エントリー エントリーentry ご連絡 エントリー確認後、メールもしくは、FAXにて銀行振込口座他をお知らせいたします。 参加者 お名前 フリガナ(全角カタカナ) 性別 男性女性 血液型 A型B型O型AB型 生年月日(西暦) 年月日 年齢半角数字 歳 参加希望コース 学生コース(男子のみ)社会人コース(男女) メールアドレス携帯メールは不可 メールアドレス(確認用)携帯メールは不可 住所 〒- 連絡先携帯電話番号携帯電話をお願いします 当日の交通手段 自家用車電車バス自走 緊急時の連絡先 メッセージ本文 Gros Chat Presents ロードレースサマーキャンプin西条 参加誓約 私は、主催者が設けたすべての規約、規則、注意事項、指示を順守することを誓います。 私個人の責任において安全管理、健康管理に十分注意をはらいサマーキャンプに参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかに中止することを誓います。 私は、サマーキャンプが危険なイベントであることを認識しています。従って、私は、サマーキャンプおよびその付帯行事の開催中に負傷した場合、またはこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因の如何を問わず、サマーキャンプに関わるすべての関係者に対する責任の一切を免除いたします。また、私に対する補償はサマーキャンプに掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認承諾いたします。従って、私はここに、私自身、私の家族、保護者などのいずれからも、私が被った一切の損害について賠償請求、訴訟の提起およびそれらのための弁護士費用などの請求を行わないことを誓います。 私は、サマーキャンプおよびその付帯行事の開催中、私個人の所有物および用具に関して私自身の管理責任とし、私個人の所有物および用具が紛失、破損などした場合、主催者に対する責任の一切を免除いたします。 現在、私の健康状態は良好であり、合宿への参加に何ら問題を生じることは予想されません。また、私は、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由により、合宿医療担当者が行う緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合は、事前に主催者に書面で申告いたします。 私は、サマーキャンプ中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切な処置が施されることを承諾し、その処置の方法および結果に対しても異議をとなえません。 私は、気象状況の悪化および講習環境の不良など主催者の責に帰すべからざる事由により、サマーキャンプが中止になった場合、または内容に変更があった場合、さらには、用具の紛失、破損などによりサマーキャンプ参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと、並びにサマーキャンプへの参加のために要した交通費、諸経費の支払請求を一切行わないことを誓います。 私は、私の肖像・氏名・住所・年齢などが、サマーキャンプに関する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに附随して主催者が製作するウェブサイト・出版物・印刷物などによる商業的利用を承諾いたします。 私は、サマーキャンプ参加申込書のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。また、私は、サマーキャンプの内容および誓約書をよく理解し承諾したことを誓い、下記に必要事項を記入し署名いたします。 投稿日:2018年3月22日 執筆者:gurosha